作者/李涛（医院管理教授）
文章来源/厚立医视野
01 重视数据应用
数据是现代 医院管理的基石，无论是医保支付，还是医院的内部管理，都离不开数据，因此数据治理工作显得尤为重要。 优质的数据不但可以保证每个上传病例的准确性，还能够为正确的决策提供证据支撑，减少和避免因为错误决策导致的损失。虽然目前的智慧化医院管理的要求强调数据的互联互通，解决数据孤岛问题，但从笔者对目前医院的数据治理工作的了解，更认为医院更需要关注数据的准确性、合理性和可用性 。
比如医院花了几百万，上了个数据集成平台，表面上解决了数据集成问题，但数据在传输过程中的缺失和重复等问题仍然十分严重。数据是现代医院管理的基石，无论是医保支付，还是医院的内部管理，都离不开数据，因此数据治理工作显得尤为重要。优质的数据不但可以保证每个上传病例的准确性，还能够为正确的决策提供证据支撑，减少和避免因为错误决策导致的损失。虽然目前的智慧化医院管理的要求强调数据的互联互通，解决数据孤岛问题，但从笔者对目前医院的数据治理工作的了解，更认为医院更需要关注数据的准确性、合理性和可用性。比如医院花了几百万，上了个数据集成平台，表面上解决了数据集成问题，但数据在传输过程中的缺失和重复等问题仍然十分严重。 此外，数据的可用性指的是数据被标化的工作。没有标准过的数据是不能被直接应用。比如“肚子痛”在临床上没有意义，需要标化为“腹痛”，甚至是“上腹痛”等标准专业术语的表达方式。由于临床的复杂性，数据的标准化一直是困扰病案中病例记录数据的广泛应用。自然语义识别（NLP）是一款能够对医生书写病例完成标化的大数据技术，但由于中文医学名词的多变化性，每个厂家的NLP的标准能力差异很大，良莠不齐，医院在选择NLP厂家的时候需要特别评估其语义转化的准确度的能力，防止被坑。
02 重视数据分析
国内医院职能部门非常需要提升的是数据分析能力，数据分析师已经是欧美发达国家的医院管理中必备的职位，而国内医院似乎还没有真正认识到数据分析的重要性，甚至在医院的就业岗位中还找不到分析师这个职位。全量的数据自带上帝视角的特性，可以帮助医院管理者快速发现瓶颈问题，并提供相应的数据证据，从源头上解决问题出现的根源，从而避免再次的问题出现和导致的损失。
一名优秀的分析师不但具备数据分析能力，更具备专业深度，为正确的决策提供支撑，充分体现“管理出效益”的精髓，从某些方面来说，一个分析师所产生的“无形价值”远胜过一名临床医生产生的“有形收益”。
03 调整医疗体系和架构
1.医院架构的调整
医院70%以上的成本主要消耗在住院病人，随着新医改政策的落地，住院天数将会大大下降，效率得到巨大提升，同时在“超支自付”的压力下，由于住院病人的不确定性，医院也不会轻易扩大住院部的规模，住院床位数也随之会收缩。病人治疗向门诊转移，不但可以降低成本，也可以增加收益。逐步形成“大门诊、小住院”的医院结构。
2.病种架构的调整
由于支付按同一病种的同价支付额度，因此围绕病种的提升难度、控制成本和调整病种结构将成为在医院、科室、医生组三级管理的再下一层级（见图10）。病种的管理应该围绕提升病种的CMI点值，控制成本，调整病种结构等目标。
图10：医保支付改革对疾病管理模式的影响
04 提升医院内部的管理能力
1.重视医保基金的合规性使用
对医保基金的合规性使用是医院必须执行的最基本要求，不但可以避免医保局的例行和飞行检查，而且也是让医护技人员必须具备良好的职业习惯。合规是基于规则，首先需要重视的是诊断的合规依据，诊断证明书是医疗机构给患者或其家属出具的具有一定法律效力的重要医疗文件，将诊断证明与电子病历集成为电子诊断证明，对提升医院管理水平具有重要意义。结合电子签名、电子病历，避免伪造诊断证明书出现骗保的情况。
其次是使用药品、耗材、操作、检查检验等符合医保基金的要求的规则，利用信息化手段实现全流程的管理。医保规则包括医生下医嘱、护士收取耗材、诊疗项目时，医保智能监控系统实时提醒药品、操作、检查、检验、耗材等项目医保规定，保证用药的合理性，避免违规。同时为规范高值耗材管理，规避出现错收、漏收、串收、套收情况， HIS收费与耗材库扣库存一步完成，同时在收费时自动判断医保规则。结合耗材出库记录与HIS销售记录，建立监控模块，实现对耗材全流程可跟踪、可统计、可监督。
2.重视医疗资源的合理性使用
医保基金的全流程合规型管理，只是从规则上监控了临床医疗行为，但还没有从根本上解决资源浪费问题。比如临床医生在同一病人的治疗中使用的药品、诊疗项目都合理，没有任何的违规行为，但在低风险的病例中反复用药，过多消耗了资源。如果采用DRG/DIP病种/组的平均值的评价指标，那些低于平均值的病例是没有问题，但的确存在过渡行为。反之，在高风险病例中，高于病种/组的平均值也不一定都是问题病例，平均值的评价方法将损害医生对收治高风险病例的积极性。
为此，笔者推荐一款欧美医院管理中目前常用的医疗资源消耗的评价方法，也即基于神经网络迁移学习技术进行疾病风险建模预测，是一种运用大数据前沿机器深度学习技术对住院病人的资源消耗进行建模，通过模型做出相对准确预测和结果比对，同时解决单家医院的数据局限性问题。评价指标则采用O/E值评价医疗质量管理，O/E值由两部分组成，O值和E值，O是英语单词observed首字母，O值=实际值求和，E是英语单词expected首字母，E值=预测值求和。
O/E值体现群体上实际和期望的差异。
O/E值>1，表示实际超出预期，需要加强管控；O/E值<=1，表示实际在预期内，管理优良。
疾病风险建模和调整方法，建立起围绕每个病例在死亡率、住院天数、总费用、药品、耗材、医事服务费用等不同维度的质量评价，实现“可追因、可溯源、可实锤”的管理机制，为疾病管理中的资源消耗提供符合临床“千人千面”的质控体系。
3.重视临床的标准化治疗
提高的管理能力。临床路径（Clinical Pathway，CP）是指针对某个病种，以循征医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制订的有严格顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程【2】。国家已下发1212个临床路径病种诊疗标准，涵盖30余个专业，对规范医疗服务行为、保障医疗质量安全、提高医疗服务效率有重要作用【3】。临床路径的实施一般由医务处牵头，组织各学科、药学部专家将临床路径融入医嘱系统，医生开立诊断后，根据系统内置规则自动匹配相应临床路径，不入临床路径需填写原因。进入临床路径患者，医生需选择路径内置不同套餐，严格按照时间节点和规定的处置流程进行诊疗，当有特殊情况需要出临床路径，需填写原因。路径入组率要求≥50%，入组完成率≥80%，完成情况与医务管理平台对接，进行相应监控和分析。
此外医院还需要提升单病种和专科专治的管理能力，研究表明单病种的规范管理可以减少医疗资源消耗中的浪费，目前国家卫健委颁布了51个单病种的治疗规范，同时强调有效控制单病种的资源消耗。此外，提升专科专治率也能够帮助医院控制低效率的治疗，提升收益能力。
4.重视费用的结构调整
医保改革的目的是挤出医疗资源浪费的“水分”，从某个病例来分析，药品、耗材和住院天数相关的床日成本占据成本的大头部分（见图11），因此，无论是临床路径，还是单病种管理等，都强调了医疗行为的规范化管理，控制不合理的资源使用，达到腾笼换鸟的目的，提高均次费用的边际收益。
图11：某一病例的成本分析
5.重视业财融合的运营管理
运营管理的基础是成本管理 ，成本与资源的利用能力密切相关，因此医院需要围绕疾病管理过程中的各种资源消耗，协调职能部门的联动，控制成本，提高效率和效能，增加收益。业财融合对于医疗管理来说是具有非常大的挑战，因此需要强调成本分摊符合临床特性，还要合理，解决“千人千面”才能获得临床的认可，才能推进改进（见图12）。
图12：业财融合的医院运营管理体系
此外，笔者还推荐一款个案病例的全成本分摊方法，为业财融合的运营管理体系提供支撑，其具有如下优势：
四层三级之后有别于国家版，而是以病人为中心的医技项目、临床科室床日成本的分摊方式；
以病人为中心的临床逻辑的成本分摊，汇集病人在不同时间段、不同科室的转科成本，利于临床医生的理解和认同；
考虑病人风险难度、技术难度、时长等多因素影响，临床接受度高；
设立标杆、标准成本、沉没成本等对标，利于为DRG/DIP支付下的医疗行为、床日成本、资源管理提供证据支撑。
个案病例的临床逻辑的成本分摊方式，与ABC作业法类似，但又更有特色，具有创新性的业财融合思路。
6.重视绩效考核管理
绩效是医院管理的指挥棒，也是指标落地的强驱动力。但凡事都有正反两面，不合理的考核指标常常导致负面的影响作用，比如缩短平均住院天数，医生可以通过收治轻症病人来规避考核，导致医院的CMI点值越来越低；另一方面，没有搞清楚考核指标之间的冲突关系，比如为了增加CMI点值，医生需要收治更重症的病人，但费用也会随之增加，简单地要求费用必须下降，医生就会想方设法地通过药品和耗材的自费方式，将费用转移出去，从而导致医保局的例行和飞行检查的风险。
因此，绩效考核指标的设计是需要专业团队对所有指标的底层逻辑的深入分析，需要设定能够完成指标的某些合理性条件等等。与此同时，绩效考核不是目的，解决问题才是目的。因此考核指标应该具有“可追因、可溯源、可实锤”的特征，从每个瓶颈问题追踪到每个病例，一直到分析出这些问题出现的根源，并给出完整的解决方案，才能真正防止再次发生的风险。
05 医院内部管理的总结
医保支付改革对医院管理的冲击是全方位的，核心的要点是管理层级下沉到病种管理，打破了医院传统的职能科室之间的壁垒，由于管理层级下沉到病种，相应的职能部门的联动就显得十分重要，运营部门呼之欲出，围绕病种管理，协调医保部门提升医保收入，财务部门控制成本，医务/质控部门调整病种结构和提升专科专治的能力等（见图13）。
图13：医保支付改革对医院管理的影响
06 提升药耗采购的性价比
药品和耗材占据医疗资源的大部分，内科型医院的药品占比更高，DRG/DIP支付改革下，药品和耗材从以前的收益变成为成本，因此，除了规范医疗行为之外，优化采购价格也可以降低成本。国家实施的集采的确降低了药耗的价格，挤出了中间渠道环节的“水分”和浪费，但对于临床一线来说，还有一个性价比的选择问题，我们来分析两个常见，可能之前医院管理者没有注意到的问题。
1.药品的性价比
药品和耗材的集采政策的确大幅下降了采购价格，但天下没有免费午餐，价廉物美是人们的美好愿望，现实中价格便宜可能导致的缺斤短两的行为非常普遍，因此聪明的医院会去选择价格低，但质量优的，性价比高的厂家的药品和耗材。哪怎么选择呢？最好的方法就是比较不同供货商的药品是否让相同诊断、手术和合并症风险的病人的住院天数，因为病人住院时间越长，意味着医院得分派出更多的人力去诊治和护理，而在DRG/DIP支付下，每个病例是一个固定的支付额度，病人无效的住院天数导致床位使用率下降的收益下降，和同时需要照顾的人力成本，两个部分则均需要由医院来承担，从全院层级上来说，每个药品密切相关的背后，每年可能都是一大笔损失。
因此，医院需要算清楚这笔账，这是一笔完全可以节省的巨大开销。笔者基于国外医院管理的经验，推荐基于病例的个案全成本分摊方法，该方法可以帮助医院算清楚这笔开销，用数据说话，建立以损益控制为目标导向的药耗的采购和临床使用指南的管理体系。
2.SPD智能储存柜
SPD的概念出现在2009年由日本引进，是工业界提倡物流管理的产物。当时给业内的印象是居然药品还可以打包？居然还有“定数”这么个东西？然后医院内居然可以做条码化？等等。然后在“SPD”这个名义的包裹下，大量的精益工厂管理手段（包括TPS的部分理念）进入了国内市场，开始了第一轮“SPD”项目的建设热潮。之后经过十几年的发展，物联网技术、大数据、云计算的加入让SPD实现了医用高值耗材的精细化管理。“独立第三方SPD”这个概念出现了：通过精益化的管理手段介入医院的医用物资管理过程，同时联通上下游的供应方和使用方，产生供应链协同效应，保障安全，降低成本，提高效率，俗称“安全降本增效”。
在这个可以形成耗材物流、信息流、资金流闭环的精细化模式中，高值耗材被供应商送至SPD中心库房后，会对每一个耗材赋予唯一的RFID标签，关联品名规格等相关信息，然后被推送到科室存储到智能柜中。智能柜配置多种传感器，可以识别柜内高值耗材信息，以及存取人员信息。SPD系统会根据柜内耗材的数量及有效期，自动调整配送策略，让科室内的耗材总是维持在一个合理的数量。
表面上来看，SPD为医院节省了物品运输和储存过程中的消耗成本，同时也能够实现零库存的目标，对于医院来说绝对是一笔好生意。但笔者只想提出一个实质的问题：整个过程中的成本难道就凭空消失了吗？SPD柜子的市场竞争已经达到白热化阶段，难道SPD厂商个个都是“雷锋同志”，为医院提供免费的午餐？事实上，SPD的厂家每年从不同供货商收割了不少的“服务费”，其代价则由哪家的“服务费”的高低决定放置的物品，供货商则将这些“服务费”成本夹在物品价格中间，绕了一圈后，又回到了医院。所以，从买卖关系上来看，就是典型的“羊毛出在猪身上，狗买单”的翻版，医院应该清楚认识到自己就是最后的买单方！
当然SPD的概念和应用都是值得肯定的，充分利用现代的信息技术和物联网技术等优化了供应链，加上目前的全国范围内的物流能力，初步实现了供应链的零库存，利用高科技手段，成功地降低了供应链成本，值得每家医院去采纳。但医院应该知道天下没有免费的午餐，笔者建议在选择SPD厂商的时候，尽可能选择具有规模效应和自营物流的厂商，才能降低买单的成本。同时一定还要定期做物品的价格审核，保证是市场的低价位。否则被人卖了，还帮人数钱，那就是医院自身的问题了。
参考文献：
1、徐泽宇, 邱恒, 姚奕婷,等. 按病种付费背景下病种成本核算方法的研究进展与思考[J]. 卫生软科学, 2021, 35(1):4.
2、魏宏. C-DRG改革对医院和医生行为的影响探索[J]. 中国卫生经济, 2022, 41(1):3.
本文作者
李涛，毕业于上海医科大学（现复旦大学上海医学院）、美国卡内基梅隆大学和休斯顿大学，先后就职于北京积水潭医院，美国休斯顿赫尔曼纪念（Memorial Hermann）医院系统总部和旗舰医院德州医学中心医院；在医院流程改进、医学大数据、医院精细化管理等领域有非常丰富的实战应用和临床科研经验，并能够结合国情提出适合国内医院管理的实战指导，对医疗大数据驱动下医疗质量、运营管理、成本管理、绩效管理等有独到的见解，先后创办了中科厚立信息技术（成都）有限公司，南京厚立数字有限公司。
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